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深入推進醫(yī)療保障基金

智能審核和監(jiān)控工作

昨天（13日），國家醫(yī)保局印發(fā)《關于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》，加快推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作，構建事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機制，織密織緊基金監(jiān)管防線。

2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)

《通知》要求，到2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)，智能審核和監(jiān)控數據準確上傳國家醫(yī)保信息平臺，全面開展經辦智能審核，規(guī)范定點醫(yī)藥機構服務行為，加強協議處理與行政監(jiān)管、經辦核查與行政執(zhí)法的銜接，初步實現全國智能監(jiān)控“一張網”。

到2025年底，規(guī)范化、科學化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系基本建立，“兩庫”建設應用、智能審核、反欺詐大數據智能監(jiān)測分析更加成熟完善，信息化、數字化、智能化全面賦能醫(yī)保審核和基金監(jiān)管，形成經辦日常審核與現場核查、大數據分析、全場景智能監(jiān)控等多種方式的常態(tài)化監(jiān)管體系，確?；鸢踩?、高效、合理使用。

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推動地方加快國家“兩庫”框架體系應用

當前醫(yī)?；鸨O(jiān)管面對眾多監(jiān)管對象、龐大的資金量，以及海量的結算數據，靠過去的人海戰(zhàn)術、手工審核、人工監(jiān)管不能適應新形勢的需要。技術賦能是強化醫(yī)保基金監(jiān)管的一個重要方面，其中，基金監(jiān)管“知識庫、規(guī)則庫”建設是智能審核和監(jiān)控的工作核心，《通知》明確，各地要在國家“兩庫”框架體系基礎上，推動智能監(jiān)管建設。

“兩庫”建設賦予各級醫(yī)保部門充分自主權限

知識庫是智能審核監(jiān)控所需的法律法規(guī)、政策規(guī)范、醫(yī)學藥學知識、管理規(guī)范等。規(guī)則庫是基于知識庫對違法違規(guī)行為劃出的“紅線”。智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)通過運行規(guī)則、調用知識，發(fā)揮提示提醒作用。

國家醫(yī)保局表示，通過日常調研發(fā)現，各地智能監(jiān)管子系統(tǒng)建設應用進度不平衡，成效差異較大，國家1.0版智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫落地應用進展不一。出臺《通知》，有助于推動地方醫(yī)保部門加快國家“兩庫”框架體系落地應用，此外，《通知》明確，各地要準確把握智能監(jiān)管“兩庫”建設重點，賦予各級醫(yī)保部門充分自主權限，在國家“兩庫”的框架體系下結合本地實際增補規(guī)則和知識，自主設定規(guī)則參數、指標、閾值、應用場景等。要求各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門綜合考慮規(guī)則運行邏輯、監(jiān)管目標、效果強度，以及檢出“可疑”醫(yī)?；鸾Y算清單數量與實際工作情況相匹配，督促定點醫(yī)藥機構提高申訴、復核能力，合理確定上線規(guī)則數量和相關指標、閾值，做到成熟一條應用一條。

拓展智能監(jiān)控應用場景 適應新形勢的變化

同時，《通知》提出，要優(yōu)化智能審核和監(jiān)控流程，以醫(yī)?；饘徍私Y算為中心節(jié)點，劃分為事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管。鼓勵定點醫(yī)藥機構對接智能監(jiān)管子系統(tǒng)或在系統(tǒng)中嵌入規(guī)則，開展事前提醒；要拓展智能監(jiān)控應用場景，適應新形勢的變化，做好門診共濟保障機制改革定點醫(yī)藥機構監(jiān)管，加強支付方式改革過程中醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)管，幫助醫(yī)療機構強化自我管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，實現“源頭治理”和全流程監(jiān)管。

來源：央視新聞客戶端