聊城今年實(shí)施職工大病保險(xiǎn)制度

  起付標(biāo)準(zhǔn)2萬(wàn)元，以上部分給予60%補(bǔ)償

  記者從14日召開(kāi)的全市職工、居民大病保險(xiǎn)工作會(huì)議上了解到，自2017年起，我市建立并實(shí)施統(tǒng)一的職工大病保險(xiǎn)制度，形成保障合力，提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、保障水平和服務(wù)質(zhì)量，努力避免職工家庭因病致貧。

  職工大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為參加了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定享受醫(yī)療待遇的職工和退休人員。職工大病保險(xiǎn)采取按醫(yī)療費(fèi)用額度補(bǔ)償?shù)霓k法，對(duì)參保人員患重大疾病發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，給予一定補(bǔ)償。職工大病保險(xiǎn)的醫(yī)療年度按自然年度計(jì)算。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指職工實(shí)際發(fā)生的符合臨床診療規(guī)范、治療必需的醫(yī)療費(fèi)用。按照省人力資源社會(huì)保障廳統(tǒng)一要求，2017年暫將未列入我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的部分抗腫瘤分子靶向類(lèi)藥品或治療其他疾病的特效藥品納入職工大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。

  職工大病保險(xiǎn)資金原則上從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余不足的，也可通過(guò)大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金等途徑籌集。2017年，全市職工大病保險(xiǎn)按照每人每年20元標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行籌集。以后年度的籌資標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)省人力資源社會(huì)保障廳會(huì)同省財(cái)政廳根據(jù)職工大病保險(xiǎn)資金使用情況、職工基本醫(yī)?；I資能力和支付水平等因素測(cè)算確定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。各縣(市、區(qū))、開(kāi)發(fā)區(qū)要于每年4月底前，按照年度籌資標(biāo)準(zhǔn)和上年底的實(shí)際參保人數(shù)(包括在職、退休人員)將當(dāng)年大病保險(xiǎn)資金的80%撥付至具體承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，剩余20%資金經(jīng)市組織對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)情況考核后，視考核情況給予撥付。每年年中新增參保人員的大病保險(xiǎn)資金與考核后應(yīng)撥付資金一并核算撥付。

  補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：2017年，起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬(wàn)元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分(含2萬(wàn)元)，給予60%的補(bǔ)償。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，職工大病保險(xiǎn)資金每人最高給予20萬(wàn)元的補(bǔ)償。建立補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，依據(jù)省人力資源社會(huì)保障廳會(huì)同省財(cái)政廳統(tǒng)一確定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

  職工大病保險(xiǎn)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一支付政策、統(tǒng)一經(jīng)辦流程，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)承辦。各縣(市、區(qū))、開(kāi)發(fā)區(qū)要結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，做好職工大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、補(bǔ)充保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等保障制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用，切實(shí)減輕參保職工的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

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  聊城城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例提高 “封頂線(xiàn)”從7萬(wàn)提高到10萬(wàn)

  記者從14日召開(kāi)的全市職工、居民大病保險(xiǎn)工作會(huì)議上了解到，近日，為進(jìn)一步提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障水平，減輕參保職工就醫(yī)負(fù)擔(dān)，市人社局與市財(cái)政局聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“通知”)，目前，我市已經(jīng)調(diào)整了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策。

  根據(jù)通知，此次調(diào)整具體內(nèi)容主要涉及兩大塊：一是調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策，二是調(diào)整城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助金繳納標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。

  報(bào)銷(xiāo)比例提高。參保職工在各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院期間發(fā)生的納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，支付比例有了適當(dāng)提高，具體如下：起付標(biāo)準(zhǔn)低于3萬(wàn)元(含)，一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院分別可報(bào)銷(xiāo)90%、88%、83%;3萬(wàn)元-6萬(wàn)元(含)，一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院分別可報(bào)銷(xiāo)92%、90%、85%;6萬(wàn)元以上，一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院分別可報(bào)銷(xiāo)95%、93%、88%。

  “封頂線(xiàn)”從7萬(wàn)元提高到10萬(wàn)元。統(tǒng)籌基金最高支付限額就是通常所說(shuō)的“封頂線(xiàn)”，是統(tǒng)籌基金在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)支付給職工、退休人員醫(yī)療費(fèi)用的最高限額，超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，不屬于統(tǒng)籌基金支付范圍。在一個(gè)自然年度內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額由7萬(wàn)元調(diào)整為10萬(wàn)元。

  另外，單位新增人員、靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，或參保后中斷繳費(fèi)6個(gè)月以上，自首次繳費(fèi)或補(bǔ)繳之日起，住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇免責(zé)期調(diào)整為3個(gè)月，門(mén)診慢性病醫(yī)療待遇免責(zé)期調(diào)整為6個(gè)月。

  為配合此次政策調(diào)整，將二、三級(jí)醫(yī)院的首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了適當(dāng)上調(diào)，分別調(diào)整為600元、1000元。

  大額醫(yī)療救助金支付限額從17萬(wàn)元調(diào)整到20萬(wàn)元。隨著我市醫(yī)療水平不斷提升，群眾就醫(yī)需求、大病重病發(fā)生率、大額醫(yī)療費(fèi)用支出不斷增多，參保職工就醫(yī)負(fù)擔(dān)不斷加重。對(duì)此，我市提高了大額醫(yī)療救助金的支付限額。

  在一個(gè)自然年度內(nèi)，城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助金最高支付限額由18萬(wàn)元調(diào)整為20萬(wàn)元，支付比例90%;基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療救助金累計(jì)最高支付限額由25萬(wàn)元提高到30萬(wàn)元，超過(guò)的部分，原來(lái)由單位承擔(dān)的35%改由醫(yī)保承擔(dān)，醫(yī)保共承擔(dān)70%，個(gè)人承擔(dān)30%，上不封頂。

  同時(shí)，為保證大額醫(yī)療救助金的收支平衡，適當(dāng)上調(diào)了大額醫(yī)療救助金繳納標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整為每人每月15元(其中單位10元，個(gè)人5元)。參保單位在年初繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，一次性繳清本單位在職職工和退休人員全年的大額醫(yī)療救助金。

  新聞鏈接

  大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦

  市級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)從省人力資源社會(huì)保障廳通過(guò)招標(biāo)選定的5-6家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中，通過(guò)談判協(xié)商確定具體的職工大病保險(xiǎn)和居民大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)，并簽訂承辦合同，合同期限與省確定的招標(biāo)周期一致。為方便協(xié)調(diào)管理，原則上職工大病保險(xiǎn)和居民大病保險(xiǎn)應(yīng)選擇同一商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，全市統(tǒng)一談判確定承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，各縣(市、區(qū))、開(kāi)發(fā)區(qū)不再單獨(dú)確定。

  補(bǔ)償流程：職工大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用，由協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定和協(xié)議統(tǒng)一結(jié)算。參保人員在具備即時(shí)結(jié)算條件的協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，發(fā)生的符合職工大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍的醫(yī)療費(fèi)用，與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一并即時(shí)結(jié)算;尚不能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算的，由參保人員到商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)大廳設(shè)立的窗口審核報(bào)銷(xiāo)。參保人員辦理職工大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)需要的憑證材料，按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。經(jīng)濟(jì)困難家庭申請(qǐng)醫(yī)療救助的,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要及時(shí)為其出具規(guī)范的報(bào)銷(xiāo)證明。

  今年居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)每人增10元

  今年進(jìn)一步完善居民大病保險(xiǎn)制度，提高居民大病保險(xiǎn)保障水平。今年全省居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)每人增加10元，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，居民大病保險(xiǎn)資金每人最高給予20萬(wàn)元的支付限額。

  增加籌資標(biāo)準(zhǔn)。確定2017年全省居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)在每人52元的基礎(chǔ)上，每人增加10元，從居民基本醫(yī)保基金中劃撥。居民醫(yī)?；鹗詹坏种У?，基金缺口部分，由各級(jí)財(cái)政給予補(bǔ)助。

  擴(kuò)大合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。將經(jīng)省統(tǒng)一組織價(jià)格談判的抗腫瘤分子靶向藥和治療其他疾病的特效藥品(以下簡(jiǎn)稱(chēng)特藥)納入合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍，具體藥品名單經(jīng)組織談判后另行公布。

  對(duì)特藥實(shí)行單獨(dú)的補(bǔ)償辦法。居民使用特藥發(fā)生的費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬(wàn)元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分給予40%的補(bǔ)償，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，居民大病保險(xiǎn)資金每人最高給予20萬(wàn)元的支付限額。對(duì)建檔立卡的農(nóng)村貧困人員不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

來(lái)源：聊城晚報(bào)